|
【時事焦點】
二代健保正式上路─全民健保新舊制度之簡介與爭議之回顧（上）
今年一月喧騰已久的二代健保正式上路，我國全民健保自1995年正式上路以來也過了十多個年頭，在醫療品質與滿意度上都維持一定的水準，但隨著物價的變動，藥價黑洞的出現等，全民健保支出不斷的攀升，全民健保財政赤字的問題也越來越嚴重，二代健保的推行被寄予改革全民健保財政問題之厚望。本文將先幫大家簡介全民健保的制度與關係，再回顧全民健保施行上出現的一些爭議，最後簡單的介紹這次二代健保的新制與一些學者所提出的看法。
一、簡介全民健保制度與關係 (註1)
（一）複雜的三面關係
有學者認為：「作為醫療保障制度之一環的全民健保，在保險給付的制度選擇上，為期減少保險對象程序上的繁瑣，並減輕行政作業上的負擔，亦其更為切近憲法第157條規定的『公醫制度』之精神，因而摒棄現金給付的方式，而採提供醫療服務的實物給付方式。縱使採實物給付方式，亦可能設計成由保險人自行提供醫療給付，但全民健保大體上所採行者為由第三者提供給付的方式。
因此，全民健保的法律關係即與一般商業保險中的醫療保險契約，僅於保險人與被保險人間發生雙面保險關係，保險人與醫療院所之間通常未另行存在有法律關係的情形不同，而必須特為考量保險人與實際提供保險給付的保險醫事服務機構間之特約或指定關係的法律性質，因而必須強調保險人、被保險人與保險醫事服務機構間的三面關係。如此設計，使得全民健保的法律關係較諸一般商業保險、甚或其他社會保險均更為複雜。」
對此，學者將全民健保關係中保險對象、保險人及醫事服務機構三者之間，兩兩建立起來的三個法律關係：大致上包括保險關係、特約關係、以及醫療關係。但實際上比三面關係還要複雜，惟基本上屬三面關係無疑。
（二）強制投保
全民健保為強制性的社會保險，凡符合本法第10條之積極資格，而未具本法第11條消極資格者，依同法第11條之1規定：「符合第10條規定之保險對象，除第11條所定情形外，應一律參加本保險。」全民健保法律關係中，負擔保險費之計算與保險之受益則及於其眷屬。而關於強制投保之合憲性一度引起爭議，但在司法院大法官作成釋字第472及473號解釋，明文肯認其合憲性之後，紛爭以息，詳細內容詳見後述。
（三）特約關係及其性質
就特約關係之法律性質而言，前曾有私法契約與公法契約之爭議，但司法院大法官釋字第533號解釋將之定位為公法契約，詳細後述。惟就醫事服務機構之特約，因一方面關係該等機構在市場上之競爭力，另一方面，特約之普遍性亦密切關係保險對象之就醫可近性，因此學者認為此兩點強化保險人之締約義務。而其性質，因特約係約定於保險事故發生時，主要由保險人負擔費用，而由保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，因此屬利益第三人契約。
（四）權利與義務
1.被保險人：被保險人主要之義務為依法加入本保險並繳納保險費，保險對象如未依法加保，並應受行政罰；而其權利為保險對象於保險事故發生時，得向保險醫事服務機構直接受領包括門、急診、住院診療之醫療給付以及藥品給付。
2.保險醫事服務機構：保險醫事服務機構的權利為，向保險對象提供醫療服務時收取自費負擔，並於提供服務後向保險人請領醫療費用；而其義務依健保相關法規之規定，向保險對象提供醫療給付，所謂健保相關法規，主要指健保法及相關醫療辦法之規定。
二、相關爭議與司法院大法官解釋
（一）強制投保─司法院大法官釋字第472號
前面在全民健保的制度中有提到，全民健保要求全民強制投保，對於此義務，曾有過爭議，故有此兩號大法官解釋出現。在系爭第472號解釋中大法官認為「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度；國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度，憲法第一百五十五條及第一百五十七條分別定有明文。又國家應推行全民健康保險，復為憲法增修條文第十條第五項所明定。」故制定全民健康保險法。而「該法第十一條之一、第六十九條之一及第八十七條有關強制納保、繳納保費，係基於社會互助、危險分攤及公共利益之考量，符合憲法推行全民健康保險之意旨；同法第三十條有關加徵滯納金之規定，則係促使投保單位或被保險人履行其繳納保費義務之必要手段。」故「全民健康保險法上開條文與憲法第二十三條亦無牴觸。惟對於無力繳納保費者，國家應給予適當之救助，不得逕行拒絕給付，以符憲法推行全民健康保險，保障老弱殘廢、無力生活人民之旨趣。」
（二）量能負擔全民健保費─司法院大法官釋字第473、676號
1.司法院大法官釋字第473號
因全民健保亦為保險之一種，基於保險之收支平衡原則，強制投保即會強制被保險人必須要繳納保險費，對此保險費要如何計算即衍生出是否有財產權侵害等問題。蓋司法院大法釋字第473號中認為「全民健康保險之保險費係為確保全民健康保險制度之運作而向被保險人強制收取之費用，屬於公法上金錢給付之一種，具分擔金之性質。」
收取分擔金之目的係「國家因公共利益之目的而設立機構，為維持其功能而向受益者收取分擔金，由於負擔分擔金之受益者，並非事實上已受領國家之給付，僅以取得受領給付之機會為已足，是收取分擔金之原則，係以平衡受益與負擔為目的，復因受益者受領給付之機會及其價值如何，無從具體詳細確定，故唯有採用預估方式予以認定。全民健康保險之被保險人繳交保險費，係以受領國家保險給付為標的，由國家用以支應維持全民健康制度必要之費用，此項保險費率自應依預期損失率，經精算予以核計。」
對於分擔金之計算「其斟酌之原則首重損益之衡平，亦即全民健康保險給付與被保險人負擔之保險費額必須相當，以填補國家提供保險給付支出之一切費用為度。因為保險費額之確定並非與被保險人將來受領給付之多寡按比例計算，鑑於全民健康保險為社會保險，對於不同所得者，收取不同保險費，以符量能負擔之公平性，並顧及被保險人相互間之收入及負擔能力差距甚大，決定保險費時不可能精確考量各被保險人不同的資力，爰以類型化方式合理計算投保金額，俾收簡化之功能。」
故「全民健康保險法第二十一條第一項乃規定授權主管機關訂定被保險人投保金額之分級表，為計算被保險人應負擔保險費之基礎。其立法意旨係依全民健康保險制度之功能，經預估有關費用之需求，精算保險費率，核計各該被保險人之投保金額，乃基於法律規定衡量被保險人從事職業之性質而為，符合母法授權之意旨，與憲法保障財產權之旨趣，並不違。」
2.司法院大法官釋字第676號
關於投保金額與分類大法官認為：「按投保金額之等級，係保險費實際應負擔數額之重要因素，並決定保險費量能負擔之標準。且系爭規定之適用，關係政府財務公共利益，並涉及人民財產權之限制，自非純屬技術性或細節性事項，是原則上應以法律明定之。」而全民健康保險法中相關之分級授權「係以有效辦理全民健康保險為目的，而以類型化方式計算投保金額為內容與範圍，授權之意尚屬明確。」
故大法官認為「主管機關乃以類型化方式訂定投保金額分級表，作為被保險人應負擔保險費之計算依據，而系爭規定鑒於被保險人均係於工作型態上具一定獨立性，工時勞務所得上有不特定性，衡酌行政效率及被保險人之所得狀況，指定投保金額分級表第六級為申報下限，尚難謂有違母法授權意旨致牴觸憲法第十五條保障人民財產權之規定。是系爭規定與憲法第十五條保障人民財產權、第二十三條法律保留原則，以及法律授權明確性原則，尚無牴觸。」
惟大法官特別再闡釋量能負擔原則，表示「全民健保法係以被保險人經常性所得為計算保險費之基礎，被保險人依所得高低承擔不同財務責任，於量能負擔下，形成兼具共同分擔健康風險與社會互助之安全保障制度，故個人投保金額等級之事先指定，應儘量與實際所得契合。」然在此原則下「系爭規定所涉之被保險人職業種類不一，所得又經常隨社會或個人因素浮動，於其實際所得未達第六級時，仍應按第六級申報，造成該等本屬低所得之被保險人超額負擔保險費。是相關機關自應考量設立適當之機制，合理調降保險費，以符社會保險制度中量能負擔之公平性及照顧低所得者之互助性，落實國家推行全民健康保險之憲法意旨。」
註：
1.本段參考自蔡茂寅（2008），〈全民健康保險現行制度分析與探討〉，《月旦法學雜誌》，第153期，頁7-18。
◎全文轉自保成法政網站
|
